بیماری استحاله توموری خوش خیم دریچه میترال(MMVD)
میکسوماتوز استحاله ای دریچه میترال در سگها
(Myxomatous mitral valve degeneration (MMVD
بیماری استحاله توموری خوش خیم دریچه میترال(MMVD)، به بیماری دریچه ای مزمن و اندوکاردیوز نیز معروف است از عمومی ترین بیماری های قلبی در سگها می باشد که در حدود 75تا 80 درصد موارد مراجعات بالینی به درمانگاه ها را شامل می شود. بیماری عمدتاً در سگهای کوچک تا متوسط اندام (کمتر از 20کیلوگرم) نژادهای معینی دیده می شود . بویژه در کینک چارلز کاوالیر اسپانیایی(CKCS). بیماری در این نوع سگها در مقایسه با نژاد های دیگر در سنین جوان تری بروز می نماید. بیش از نیمی از چارلز کاوالیرهای اسپانیایی (CKCS)در سن 5 سالگی بیمار شده و تقریباً تمامی آنها در سن 10سالگی درگیر هستند. دیگر نژادهای مستعد بیماری عبارتند از داچش هاند، پودل، شیهوا و کوکر اسپانیایی. تعیین بیماری مستقیما و بدون نیازبه ابزار خاصی انجام پذیر است و آن بواسطه شنود صدای سوفل تنجشی(سیستولی) قاعده ای است. بطور ایدآل تشخیص بیماری بایستی با اکوکاردیوگرافی مورد تایید قرار گرفته ولی درصورت شنود سوفل شاخص در سگهای سنین میانه یا مسن که وزنی کمتر از 20گیلو دارند برای تایید بیماری قابل قبول خواهد بود.
جهت شنیدن سوفل قلبی بر روی تصویر زیر کلیک فرمایید
سبب شناسی بیماری
علارغم عمومیت بیماری عامل آن ناشناخته است، اگرچه به نظراکتسابی میرسد.در سگهای چارلز کاوالیر اسپانیایی بیماری یک صفت آستانه ای چند ژنی با سطوح آستانه ای متاثر از جنس می باشد. به هر حال اگر چه دو جایگاه ژنی مرتبط با بیماری در این نوع سگها معین گردیده ، ژنهای قطعا دخیل و عملکرد آنها بایستی معین شود. گمان بر این است که اختلالات ارٍثی بافت همبندی ممکن است سگها را مستعد ابتلا به بیماری نمایند، همچنان که در موارد انسانی مشهود است بویژه موارد نرمی نایژه ای و روی هم خوابیدگی نایی در نژاد های مستعد به میکسوماتوز دریچه میترال عمومیت دارند.
آسیب شناسی بیماری
در میکسوماتوز دریچه میترال سازافزاهای(دستگاههای) دریچه ای ،شامل لتهای دریچه،زردپی طنابی و دریچه های حلقوی به دلیل سازمان یافتگی کلاژن غیرعادی و تجمع گلایکوزآمینوگلایکان(GAG) در تحت یک روند پیشرونده تضعیف بافت همبندی قرار دارند، فرایندی که به نام استحاله توموری خوشیم بافت همبندی(میکسوماتوز) معروف می باشد.بطور برجسته این روند منجر به تشکیل گرهک هایی در نواحی همجوار دریچه ها شده که با پیشرفت بیماری ابعاد بزرگی یافته و گاهی با ایجاد یکپارچگی تشکیل ضایعات پلاک مانند را می دهد(تصویر زیر).
همچنین زدپی های طنابی نیز ممکن است تحت تاثیر روند استحاله توموری خوشیم بافت همبندی قرار گرفته بطوری که گاهی ممکن است منجر به پاره شدن آنها شود(تصویر زیر). اگر چه روند استحاله همبندی توموری فوق به خوبی مورد توصیف قرا گرفته ولی سازوکارهای بنیادی رشد و نمو آن کاملا ناشناخته می باشد. که نیاز به برسی و تحقیق دارد.
نتیجه پاره شدگی زدپی های طنابی بروز ناپایداری در لتهای دریچه بوده که به هنگام تنجش(سیستول)بطنی موجب پایین افتادگی یا بادکنیکی شدن لتها به داخل دهلیزمی شود. دگر شکلی لتهای دریچه بواسطه فرایند تجمع GAG مانع ازکنار هم افتادن کامل لتها در طی مرحله تنجش شده و از این رو سبب برگشت خون از بطن به داخل دهلیز می گردد.این امکان وجود دارد که پلاکهای فیبری در نواحی آندو کارد دهلیزی نمو یافته وبواسطه فوران پرسرعت خون وازنش یافته از دریچه میترال آسیب های ضربه ای در اندوکارد ایجاد نمایند(ضایعات فورانی). دریچه میترال می تواند به تنهایی یا همراه با دیگر دریچه ها ،عموما دریچه سه لتی، درگیر باشد اگر چه ممکن است دریچه های آئورتی و ریوی نیز درگیر باشند.
فیزیولوژی آسیب در وازنش میترال
•فرآیند استحاله توموری خوش خیم بافت همبندی نوعاً روندی کند بوده و در طی ماها تا سالها پیشرفت می نماید. ولی به هرحال می توان فیزیولوژی آسیب بیماری را با دقت در گسترش حاد وازنش خونی میترال(MR) به آسانی توضیح داد.
حجم ضربه ای تام(TSV) که عبارت است از حجم خون خارج شده از بطن در طی مرحله تنجش(سیستول)، اختلاف مابین حجم های پایان فراخش بطنی(دیاستول بطنی که بیشینه حجم بوده) و حجم پایان تنجش بطنی(کمینه حجم) را نشان می دهد. این تفاوت حجمی همان کسر حجم پایان فراخشی است که از بطن ها فوران می یابد یا همان کسر فورانی(EF) است که که معمولا در حدود 50تا 65 درصد می باشد. حجم ضربه ای پیشگام(FSV) حجم خون وارد شده به آئورت می باشد. اگر سگی با FSV 100میلی لیتر را تصور نمایید(در واقع کمتر از این میزان است) درصورتی که لتهای دریچه میترال کاملاً به هم چسبیده باشند ، مانع از برگشت خون به دهلیز شده بنابراین FSV برابر با TSV یعنی 100 میلی لیتر خواهد بود(تصویر زیر).
اگر در حیوان فرضی ما نشت خونی از دریچه میترال اجازه ورود 5 میلی لیتر خون به دهلیز را پیش از فوران خون به آئورت بدهد ، TSV در حد 100 میلی لیترباقی مانده ولی FSV به 95 میلی لیتر کاهش می یابد؛ این 5 میلی لیتر باقی مانده در دهلیز حجم ضربه ای برگشتی(RSV) نام دارد (تصویر زیر a).
برون ده قلبی عبارت است از حجم خون فوران یافته به داخل آئورت در هر دقیقه و معادل است با حجم ضربه ای پیشگام در سرعت ضربان قلبی. کاهش حجم ضربه ای پیشگام اساساً توسط گیرنده های فشاری موجود در آئورت شناسایی شده و متعاقباً با افزایش القای سمپاتیکی وارده به گره سینوسی سبب افزایش سرعت ضربان قلبی در کوتاه مدت می گردد ، تاثیر این رخداد جبران کاهش حجم ضربه ای پیشگام بوده که موجب تعدیل برون ده قلبی و رسیدن آن به حد معمول می شود.
کاهش حجم ضربه ای پیشگام موجب تقلیل فشار خون عمومی و بنابر این کاهش غلظت کلرید سدیم در لوله دور کلیه می شود. این کاهش نمک در کلیه توسط لکه متراکم (macula densa) حس شده و پیامکهایی را به یاخته های دستگاه مجاور کلافچه ای ارسال می دارد که سبب رهایش رنین ، جرقه زنی آبشار رنین-آنژیوتانسین- آلدسترون (RAAS) مسئول قبض عروقی و احتباس نمک و آب می شود بنابر این حجم خون عادی شده و حجم ضربه ای پیشگام به 100میلی لیتر باز می گردد. در نتیجه این رخدادها حجم ضربه ای تام به 105 میلی لیتر افزایش می یابد(تصویر بالایی b). بنابر این حجم پایان فراخش 5 میلی لیتر افزایش می یابد، در حالی که حجم پایان تنجش بدون تغییر می ماند به این سبب کسر فورانی مختصری افزایش می یابد(تصویر بالاییC) ؛ بنابر این عملکرد تنجشی در اکوکاردیوگرافی بصورت پرتنش(hyperdynamic) تظاهر می یابد. در پاسخ به این افزایش حجم پایان فراخشی عضله بطنی بواسطه فزون پروری برون مرکرزی(eccentric hypertrophy) بزرگ می شود بطوری که یاخته های قلبی مازاد به مجموعه افزوده می شوند. در نتیجه این امر بطن گشاد شده ظاهر کروی شکل تری به خود می گیرد(تصویر زیر). بطور مشابه دهلیز متسع شده تا سازگار با 5 میلی لیترشود. بزرگ شدن دهلیز و بطن چپ اجازه عادی سازی فشار حفره ای را می دهند و از این رو مانع از اعمال افزایش ثانویه بر فشار سیاهرگ ریوی می شوند که نهایتا منجر به ادم ریوی خواهد شد.
درصورتی که حجم ضربه ای برگشتی در حد متوسط بماند.سازوکار های جبرانی بدون کاهش معنی داری در کارآیی قلبی یا افزایش فشاردرون قلبی سبب عادی شدن کارآیی قلبی می شوند. اگر چه حیوان مبتلا به بیماری قلبی است ولی هیچ نشانه بالینی را در این مرحله بروز نمی دهد؛ در اینچنین مواردی صدای سوفل قلبی غالباً در زمان انجام مایه کوبی های رایج برای حیوان سالم قابل شنود می باشد . متاسفانه فرآیند استحاله توموری بافت همبندی یاد شده(میکسوماتوز) غالبا پیشرونده بوده و منجر به بدتر شدن نشت راجعه میترال(وازنش میترال) با گذشت زمان می شود. مضافاً اینکه گسترش پرولاپس فشارگسلش دریجه ای را افزایش داده که این امر محتملا منجر به آسیب دیدن بیشتر لتها می شود، در حالی که بزرگ شدن نا هم مرکز بطنی موجب اتساع چنبرک دریچه شده، جورشدگی را بیشتر معیوب می نماید. در نتیجه نشت راجعه میترال(MR) می تواند سبب تشدید نشت راجعه میترال شود. فرآیند های فعال ساز سامانه رنین-آنزیوتاسین- آلدسترون و اتساع دهلیزی و بطنی که اساساً نقش جبرانی دارند، گاهی زیان آور می شوند. دهلیز چپ نمی تواند مدت زیادی افزایش حجم ضربه ای برگشتی را بواسطه اتساع جبران نماید، در نتیجه سبب افزایش فشار در دهلیز و سپس در سیاهرگ ریوی می شود. افزایش فشار سیاهرگ ریوی بازجذب مایعات از بافت بینابینی ریه را در مویرگهای انتهایی کاهش داده سبب تجمع مایعات وادم بینابینی و از این رو نارسایی احتقانی قلب می گردد.اگر چه عملکرد تنجشی مستقیما تحت تاثیر میکسوماتوز دریچه میترال قرار ندارد (یک بیماری دریچه ای است تا یک بیماری قلبی) ولی در موارد شدید عضله قلبی گاهی شروع به نارسایی می نماید.
سامانه مرحله بندی بیماری توسط کالج بیماری های درونی دامپزشکی آمریکا
در سال 2009 یک بیانیه مشترک در خصوص نقشه کلی توصیه شده برای درمان سگ های مبتلا به میکسوماتوز دریچه میترال توسط کالج بیماری های درونی دامپزشکی آمریکا(ACVIM) منتشر گردید. توصیه های در مانی تفکیک شده ای مطابق با مرحله پیشرفت بیماری ارائه گردید؛ این الگوی مرحله ای بیماری بطور گسترده ای مورد توافق متخصصین قلب می باشد.
در این الگو درمانی سگهای مبتلا در 5 گروه طبقه بندی می شوند بطور که به هر گروه یک حرف A تا B منتسب می شود(جدول 1). بایستی توجه داشت که گذر بیماری از مراحل آن یک طرفه است؛ بعنوان مثال وقتی بیماری به مرحله C وارد می شود پس از آغاز درمان بطور بالینی تثبیت شده و هرگز نمی تواند به مرحله B بازگردد. همچنین زیرگروه های عددی بیشتری نیز بکار رفته که مهمترین آنها از نظر بالینی گذر از مرحله B به مراحل B1 و B2 است.
برای دریافت نسخه کامل مقاله فوق بصورت فایل اجرای PowerPoint بر روی نماد زیر کلیک فرمایید
