سفارش تبلیغ
صبا ویژن
[ و چون از صفین باز مى‏گشت ، به گورستان برون کوفه نگریست و فرمود : ] اى آرمیدگان خانه‏هاى هراسناک ، و محلتهاى تهى و گورهاى تاریک ، و اى غنودگان در خاک اى بى کسان ، اى تنها خفتگان اى وحشت زدگان شما پیش از ما رفتید و ما بى شماییم و به شما رسندگان . امّا خانه‏ها ، در آنها آرمیدند ، امّا زنان ، به زنى‏شان گزیدند . امّا مالها ، بخش گردیدند . خبر ما جز این نیست ، خبرى که نزد شماست چیست ؟ [ سپس به یاران خود نگریست و فرمود : ] اگر آنان را رخصت مى‏دادند که سخن گویند شما را خبر مى‏دادند که بهترین توشه‏ها پرهیزگارى است . [نهج البلاغه]
 
دوشنبه 99 بهمن 27 , ساعت 10:24 عصر


شیوه های درمانی برای التهاب شیردانی

و روده ایبا سبب شناسی

کلستریدیوم پرفرینجنس 



اقدامات درمانی:

اطلاعات محدودی در خصوص کارآیی شیوه های درمانی برای التهاب شیردانی و روده ای با سبب شناسی کلستریدیوم پرفرینجنس وجود دارد. اطلاعات ارائه شده در این مقاله  مبتنی بر آئین گان درمانی است که به نظر می رسد در درمان دامهای دارای نشانه های بالینی سازگار با التهاب شیردانی و روده ای کلستریدیایی  موثر بوده است. درمان بیماری های التهاب شیردان و روده کلستریدیایی  بایستی بر 6 هدف به شرح ذیل متمرکز باشد:

1-        تسکین اتساع شکم ، بویژه اگر فعالیت تنفسی به دلیل فشار شکم بر روی دیافراگم تحت فشار باشد.

2-        حمایت عمومی و تغذیه ای  با مایعات درون رگی درصورت ایجاب .

3-        پیشگیری از روند در حال تکثیر باکتریایی .

4-        کاستن یا پیشگیری از تولید سموم کلستریدیایی و خنثی سازی آنها.

5-        بازیافت فلور عادی دستگاه گوارشی.

6-        مدیریت درد درصورت نیاز.

 اتساع شکمی در موارد التهاب شیردان و روده کلستریدیایی با واسطه اتساع گاز و مایع در شیردان یا روده کوچک ایجاد می شود. اتساع گازی ناشی از تولید گاز قولنجی و باکتریایی است. در اغلب موارد عبور سند دهانی معدی تسکین معنی داری را فراهم نمی آورد. درصورتی که اتساع به اندازه کافی شدید باشد تا روند تنفس را تحت فشار قرار دهد فشارزدایی از طریق پوست مجاور شیردان  را می توان اجرای نمود. این فشارزدایی بهتر است  بر روی حیوان به پشت یا به پهلو خوابیده اجرای شود(تصویر 1). 

 

 

 

ناحیه بادکنکی شده انتخاب و به  فوریت تراشیده شده و برای انجام عملیات ضد عفونی گردد. بذل جلدی شیردان با استفاده از سوزن نمره 16 تا 20  ، 38 میلیمتری با فرو نمودن مستقیم از طریق پوست  به درون شیردان انجام می شود.  با خروج گاز از شیردان به آرامی بر روی شکم فشار وارد شود. مایع خارج شده را می توان به منظور کشت بی هوازی ، PCR   برای تعین نوع ، یا ارزیابی سم  مورد استفاده قرار داد.  پیش از خارج کردن سوزن ترکیبات پاد زیستی و پاد زهر های نوع D  و C کلستریدیوم پرفرینجنس  مستقیماً به درون شیردان تزریق گردد (این ترکیبات بایستی پیش از بذل شیردان تهیه و آماده شده باشند) . حمایت عمومی  شامل تزریق درون رگی مایعات است. از آنجا که حیوانات معمولاً قولنج و اتساع شکمی دارند ، مایعات خوراکی ، از جمله شیر ، تا زمان برطرف شدن اتساع (به طور کلی 12 تا 24 ساعت) توصیه  نمی شوند.مایعات درون رگی پشتیبانی عمومی در درمان شوک ناشی از کاهش حجم  یا توزیع نامناسب مایعات را که غالباً در چنین بیمارانی دیده می شود ،فراهم می آورند. برخی از دامهای مبتلا به التهاب روده کلستریدیایی، کم آبی بالینی معنی داری را نشان نمی دهند، که محتملاً بدلیل اثرسریع سموم است. نسبت مایعات برای رفع شوک 80 میلی لیتر برای هر کیلوگرم  بوده و می توان آن را به دوزهای یک چارکی  تقسیم  و در فواصل زمانی 15 تا 30 دقیقه ای تجویز نمود.  با مرتفع شدن شوک می توان سرعت مایع درمانی را تا تثبیت سرعت 3 میلی لیتر برای هر کیلو در ساعت کاهش داد.  همچنین بدلیل پرهیز از شیر برای 12  تا 24 ساعت  دکستروز 5 درصد را می توان در مایعات نگهدارنده بکاربرد . 

بسیاری از دامهای مبتلا به التهاب روده کلستریدیایی آلکالوز سوخت و سازی با کاهش کلر خونی بصورت خفیف تا متوسط از خودنشان می دهند  که بواسطه قلنجی  روده ای  و تاخیر  تخلیه شیردانی حاصل آمده. لذا محلول کلرور سدیم هم کشش (ایزوتونیک) درصورت وجود آلکالوزتوام با کاهش  کلر خون، روش مایع درمانی اولیه مناسبی به منظور رفع مشکل است. دامهایی که در مرحله انتهایی بیماری هستند ممکن است اسیدوز سوخت و سازی  نشان داده واز این رو نیازمند افزودن بیکربنات سدیم به مایعات درمانی هستند. مایع تجویز شده را می توان پس از رفع شوک یا در طی 12 ساعت نخست به محلول های الکترولیتی متعادل شده تغییر داد. ترکیبات پادزیستی به منظور کند یا متوقف ساختن روند تکثیر کلستریدیاها در مجرای روده ای معدی قابل استفاده هستند. چالش مطرح این است که باکتری ها در مجرای گوارشی مقیم بوده  لذا در مان پاد زیستی بایستی به گونه ای انتخاب شود  که ترکیب پادزیست مناسبی به مجرای شیردان و روده کوچک   وارد شود. بسیاری ازترکیبات پاد باکتریایی در برابر کلستریدیوم پرفرینجنس  موثر هستند. پنیسیلین ها یکی از موثرترین ترکیبات پادزیستی در کشتن کلستریدیوم پرفرینجنس هستند؛ به هر حال پنیسیلین به فوریت باکتری را نابود نمی کند . در طی مرحله آغازین  باکتری ممکن است به تولید و رهایش سموم کشنده  ادامه دهد. علاوه بر این تزریق عمومی پنیسلین  از طریق سامانه کلیوی دفع شده و به میزان کمی به درون مجرای روده ای معدی دفع و تراوش می گردد. لذا پنیسیلین پروکائین جی خوراکی( 22هزار واحد در ازای هر کیلو از طریق خوراکی  هر 24 ساعت  برای 3 تا 5 روز ) می تواند برای درمان توصیه شده و توسط محققین نیز بکار رفته است. بیشتر سویه های جدا شده کلستریدیوم پرفرینجنس به اکسی تتراسایکلین حساس هستند. اکسی تتراسایکلین یک عامل باکتری ایستا بوده که روند ساخت پروتئین را مهار می نماید. اکسی تتراسایکلین روند تولید سم کلستریدیوم پرفرینجنس در محیط آزمایشگاهی را با سرعت بیشتری در مقایسه با پنیسلین تقلیل می دهد. اکسی تتراسایکلینی که بطور عمومی تزریق شده بطور نسبی از کبد  و صفرا دفع شده  و از طریق مجاری عمومی صفراوی  وارد مجرای روده ای معدی می شود. هم پنیسیلین خوراکی و هم اکسی تتراسایکلین عمومی یا خوراکی به تنهایی یا تواماً به لحاظ بالینی در درمان موارد حاد التهاب روده کلستریدیایی موثر بوده اند. اگر چه مترینیدازول در مقابله با کلستریدیوم پرفرینجنس موثر است ، یک جانشین بنزیمیدازولی است  و در تمامی دامهای مورد مصرف غذایی برای انسان شامل گاو ، گوسفند ، بز، و خوک منع مصرف قانونی دارد. در یک مطالعه با تمرکز بر امنیت غذایی  این نظریه مطرح شده که استفاده از پادتن زرده تخم مرغ مرغهای ایمن شده در برابر کلستریدیوم پرفرینجنس می تواند بطور معنی دار روند رشد و هاگ گذاری کلستریدیوم پرفرینجنس را در محیط ازمایشگاهی مهار نماید. محصولات خوراکی مورد نظر برای گوساله ها که حاوی پادتن های مشتق از تخم مرغهای  ایمن شده بر علیه تیپ های A ، C و D گلستریدیوم پرفرینجنس هستند بطور تجاری دردسترس می باشد. اما  بهره گیری از آنها در درمان یا پیشگیری از موارد بالینی کلستریدیوم پرفرینجنس هنوز مورد ارزیابی قرار نگرفته. علاوه بر تجویز یک ترکیب پادمیکروبی  متناسب ، ممکن است روند تکثیر باکتریایی  بواسطه محدود سازی مصرف شیر  برای  یک دوره 12 تا 24 ساعته کاهش یابد. در مواردی که درمان دارویی موفق است گوساله ها عموماً در طی 12 تا 24 ساعت تحت مراقبت بوده اند.  نکته قابل توجه این است که پس از این مدت شیر بصورت آهسته ای در مقادیر کم (500 میلی لیتر در هر بار ) با توالی فواصل زمانی بیشتری ( هر 4 تا 6 ساعت) تجدید شود. پرخوری می تواند منجر به تجدید روند رشد کلستریدیوم پرفرینجنس شود.  تلاش ها به منظور باز یافت فلور طبیعی مجرای گوارشی نیز ممکن است یکباره با آغاز اخذ دهانی مفید واقع شود.  تجویز خوراکی مایع تازه اخذ شده از شکمبه ممکن است  به بازیافت فلور طبیعی مجرای گوارشی در دامهای درگیر کمک نماید. می توان بطور متناوب ترکیبات فرازیستگانی(پروبیوتیکی) تجاری در دسترس را تجویز نمود. نسب یک لوله معدی بینی  به میزان زیادی سبب تسهیل توالی تجویز و انتقال ترکیبات درمانی خوراکی در بیمارنی می شود که به سرعت توانایی اخذ و دریافت غذا را بازنیافته اند. اطلاعات محدودی در خصوص درمانهای موثر برای خنثی نمودن سموم کلستریدیوم پرفرینجنس وجود دارد. در مورد سموم کلستریدیا که مستقیماً بر روی مخاط گوارشی تاثیر گذار هستند ، روند خنثی سازی بایستی در درون مجرای گوارشی تحقق یابد تا منجر به بیشترین تاثیر گردد. پادزهر های سموم کلستریدیوم پرفرینجنس نوع D و C  حاوی پادتنهایی بر علیه سموم بتا و اپسیلون بوده و ممکن است دارای کارایی بر علیه التهاب روده ای  با سبب شناسی کلستریدیوم پرفرینجنس نوع B، C و D باشند. تجویز عمومی پادزهر ممکن است موجب دستیابی به غلظت موثر در درون مجرای گوارشی نگردد.  ولی به هر حال این شیوه در خنثی سازی سم اپسیلون(کلستریدیوم پرفرینجنس نوع D و B) که جذب سامانه عمومی بدن شده و ملازم نشانه های عصبی آنتروتوکسمی است، بسیار موثر می باشد. در زمان درمان عفونت کلستریدیایی روده توصیه می شود ترکیبی از پادزهر های C و D خوراکی و عمومی  در مقادیر پیشنهاد شده همزمان مورد استفاده قرار گیرند. دی-تری اکتاهیدرال بلوری متورق با سموم آلفا، بتا و بتا دو کلستریدیوم پرفرینجنس پیوند می یابد. ترکیبات کائولین-پکتین و بیسموت تحت سالیسیلات در اتصال با سموم کلستریدیوم پرفرینجنس نیز کارآیی دارند؛ به هر حال اطلاعات محدودی در خصوص این تاثیر گذاری موجود است. هم ترکیب کائولین-پکتین و هم بیسموت تحت سالیسیلات در درمان بافت پوششی مخاطی فواید بالینی داشته اند. کائولین در ترکیب کائوپکتات یک فعال کننده قوی روند آبشار انعقادی برون زاد بوده  و ممکن است به کاهش اتلاف خون از روده در موارد ملازم خونریزی روده ای معدی کمک نماید. استفاده از مهارکننده های پمپ پروتون در تلاش برای محدود سازی زخمهای مخاطی در موارد التهاب شیردانی کلستریدیایی  محتملاً نومید کننده خواهد بود زیرا  شواهدی مبنی بر عامل خطر بودن این ترکیبات برای گسترش برخی از انواع عفونت های کلستریدیایی در انسان وجود دارد. مدیریت درد در این موارد  بایستی با مبنای وجود نیاز در این موارد انجام شود. ترکیبات غیر استروئیدی ضد التهابی بایستی با تشخیص صحیح و هوشمندانه مورد استفاده قرار گیرند ، زیرا ممکن است که  شوک شدید و کاهش نفوذپذیری کلیوی وجود داشته باشد. علاوه بر این زخم های مجرای گوارشی ممکن است ناشی از روند بیماری اولیه  بوده  و این امر می تواند با مصرف یا مصرف فراتر از حد دارو های ضد التهابی غیر استروئیدی همچون فلونکسین مگلوماین یا ملواکسی کام بدتر شوند. دوز پایین فلونکسین مگلوماین  چنانچه به منظور درمان اثرات عفونت باکتری های گرم منفی  بکار رود (0.25 میلی گرم برای هر کیلو ورید هر 6  ساعت یا 0.3 میلی گرم برای هر کیلو  وریدی  هر 8 ساعت ) ممکن است بر دوز تجویز شده بروشوری دارو ( تا 2.2 میلی گرم برای هر کیلو وریدی  هر 24 ساعت ) برتری داشته باشد.  ترکیبات مخدر انتخابی جایگزین برای کنترل درد بوده ولی موجب کاهش تحرک پذیری دستگاه گوارشی شده و بنابر این بایستی در موارد مشکوک به التهاب روده ای کلستریدیایی با احتیاط مورد استفاده واقع شوند. به هر حال بر اساس گزارش هایی استفاده از بوتروفنول بصورت عضلانی (0.02 تا 1 میلی گرم برای هر کیلو  هر 6 تا 8 ساعت ) یا بصورت یک تزریق وریدی با سرعت ثابت (CRI) (13 میلی گرم هر کیلو در ساعت) در اسب های مبتلا به التهاب روده ای قدامی اثرات اندکی بر تحریک پذیری مجرای گوارشی داشته.   همچون تمامی داروهایی که خارج از دستور بروشور دارویی در گونه های مورد مصرف غذایی بکار می روند  ، بایستی در خصوص زمان پرهیز مصرف گوشت و شیر  پیش از تجویز دارو با سازمانهای متولی امر مشورت نمود. درمان زودهنگام التهاب شیردان و روده کلستریدیا پرفرینجنس غالباً پیش آگهی موفقی دارد(تصویر 2).

 

 وقتی درمان بطور زود هنگام آغاز شود گوساله ها غالباً برخاسته و در طی 12 تا 24 ساعت مشتاق اخذ شیر می شوند . این نکته حائز اهمیت است که در آغاز اخذ شیربه مقادیر کم محدود شده و به تدریج به تغذیه معمول قبلی در طی 5 تا 10 روز باز گردد.  تفریق التهاب روده خونریزی دهنده کلستریدیوم پرفرینجنس نوع A از انسداد روده ای مشکل می باشد. در این موارد یک جراحی اکتشافی  ممکن است اجرای شود. روده کوچک متسع خونریزی دهنده بدون انسداد درون مجرایی قابل مشاهده است.درطی جراحی نمونه های روده ای برای کشت باکتریایی، تعیین زادمونی (ژنوتایپینگ)، و یاخته شناسی  قابل برداشت است.درمان را می توان در طی جراحی با تزریق پنیسیلین  به درون مجرای روده آغاز نمود. تجربتاً بایستی گفت که جراحی اکتشافی در این موارد به نظر نمی رسد مضر بوده و به میزان زیادی به تایید تشخیص  و درمان آغازین کمک می نماید.   

 

 

 

 

 



لیست کل یادداشت های این وبلاگ